בואו לגלות את עמוד הכתבה החדש שלנו
 

אתם מחוברים לאתר דרך IP ארגוני, להתחברות דרך המינוי האישי

טרם ביצעת אימות לכתובת הדוא"ל שלך. לאימות כתובת הדואל שלך  לחצו כאן

לקרוא ללא הגבלה, רק עם מינוי דיגיטלי בהארץ  

רשימת קריאה

רשימת הקריאה מאפשרת לך לשמור כתבות ולקרוא אותן במועד מאוחר יותר באתר,במובייל או באפליקציה.

לחיצה על כפתור "שמור", בתחילת הכתבה תוסיף את הכתבה לרשימת הקריאה שלך.
לחיצה על "הסר" תסיר את הכתבה מרשימת הקריאה.

{"title":"מאמר המערכת","items":[]}

האתגר הבא: איך יוצאים מהסגר

4תגובות
תושבים בתל אביב בהסגר בית
אייל טואג

סימנים מעודדים

עד כמה שהדבר מפתיע, גם למגפה ולהתמודדות עמה סדר השתלשלות אירועים צפוי מראש. במאמרים קודמים תוארו שלב "ערפל הקרב", תקופת ההכלה, מאמץ ההאטה באמצעות ריחוק חברתי, וההשלכות הכבדות למדינות אשר לא ישעו להמלצות.

בשבועות האחרונים, עיקר תשומת הלב הציבורית התמקדה בשאלה של "אסטרטגיית הסגר" למניעת אסון לבריאות הציבור. אל מול התמונות מאיטליה וספרד נדונה השאלה איך ועד כמה ראוי להעמיק מדיניות של בידוד, ריחוק חברתי, ובהמשך — הסגר ביתי. בין מקבלי ההחלטות ובקרב הציבור ניטשו דיונים על האיזון הראוי בין הפגיעה המיידית והמתמשכת בכלכלה, אשר גם היא גורמת לנזק נגזר כבד לבריאות האוכלוסייה ורווחתה, לבין פוטנציאל הנזק מהתפרצות בלתי נשלטת, נזק לבריאות הציבור ולכלכלה כאחד.

המורכבות בעת הזו נובעת מאינדיקציות חיוביות, המכוונות אותנו לעצור את ההחמרות ולתכנן את שלב ההקלות בסגר, אולם הן מעורבות באינדיקציות סותרות הקוראות לשמרנות. נראה שיש התייצבות בהיקף זיהוי החולים החדשים במגזר הכללי, אך החשש הוא שהתייצבות זו ממסכת צמיחה אקספוננציאלית מהירה ומסוכנת במגזרים החרדי והערבי. מודלים מתמטיים וניסיון העבר מלמד כי התפשטות התחלואה באוכלוסיות החיות בתנאי צפיפות, עלולה להביא להתפרצות מחודשת וחמורה בכל חלקי האוכלוסייה. מבחינה אפידמיולוגית, האוכלוסייה הישראלית (ובמידה רבה גם אוכלוסיית הרשות הפלסטינית) היא מערכת של כלים שלובים.   

הסמן היציב והאמין ביותר באירוע זה למגמות התחלואה הוא מניין החולים הקשים והמונשמים, אולם סמן זה מפגר אחר האירועים במספר שבועות. אם נמשיך ונראה בלימה במדד זה, תישמע ללא ספק אנחת רווחה קולקטיבית. אולם, לא ניתן לחכות לוודאות מוחלטת בטרם נתכנן ונסמן את השלב הבא בהתמודדות עם המשבר — "אסטרגיית היציאה" מהסגר.

הזמן הנכון להפעיל את "אסטרטגיית היציאה"

התזמון הינו שאלה מורכבת, שכן הוא מחייב תמיד קבלת החלטות בתנאי אי ודאות. אני מציע שני תנאים להפעלת אסטרטגיית היציאה:

תנאי ראשון הוא בלימה משמעותית בקצב המעריכי של התפשטות המחלה, וקיום די מיטות פנויות במחלקות הטיפול הנמרץ, אשר יאפשרו מרווח ביטחון למניעת קריסת המערכת במקרה בו ההקלות יביאו לשבועיים של עלייה פתאומית בהדבקות. הפעלת אסטרגיית יציאה במצב בו המחלה עדיין מתפשטת מעריכית, גם אם ההתפשטות מתונה יותר, כרוכה בסיכון משמעותי, שכן צעד לא זהיר עלול לגרום לנו למעוד אל נקודת השבר של מערכת הבריאות.

נתאר זאת במספרים. במצב האופטימי בו בישראל עד 100 חולים קשים או מונשמים בערב חג הפסח, המרחק בינינו לבין אי ספיקה של מערכת הבריאות הינו בין ארבע לחמש "הכפלות" של מספר המונשמים. בשבועות האחרונים ראינו שהכפלות עשויות לקרות בקצב של אחת לשלושה ימים, ובחלק מהערים במגזר החרדי ראינו קצב מהיר יותר. המצב לכן נפיץ, שכן אם ננקוט בהקלה, לא נראה את השפעותיה המלאות במשך שבועיים. אולם אם באותם שבועיים תתקיים ללא ידיעתנו הכפלה אחת לשלושה ימים, מספר החולים בטיפול נמרץ יזנק לתחום האלפים (בהשהיה של כמה שבועות). כלומר מעבר לסף הספיקה. לכן, מוטב לשאוף ל"יישור" העקומה ומספר נמוך יותר של חולים בטיפול נמרץ, כאשר מתקבלת ההחלטה.  

תנאי שני לכל אסטרטגיית יציאה הוא "תמונת מודיעין בזמן אמת" מתעדכנת ומפורטת על שיעורי התחלואה בקבוצות שונות באוכלוסייה. זהו תנאי מתלה ליכולת להפעיל התערבות מהירה בכל חולה חדש, כפי שמבוצע במדינות בהן הושגה שליטה בהתפרצות. במלים אחרות, נדרש מערך יעיל של ביצוע בדיקות מעבדה לקורונה באוכלוסייה נרחבת, כדי להפעיל אסטרטגיית יציאה יעילה. בהיבט זה, אנו בהחלט בונים בישראל יכולת יוצאת דופן גם בהשוואה למדינות המתקדמות ביותר. את 30,000 הבדיקות ליום שנוכל לבצע בעוד שבועות ספורים יש להקצות באופן חכם ודינמי בכדי לייצר את תמונת המודיעין הזו.

שגרה בנוכחות הקורונה

אסטרטגיית היציאה מחייבת שינוי — מעבר מריחוק חברתי וסגר המופעלים באופן גורף ולא סלקטיבי על כל הפרטים באוכלוסייה, לסטטוס קוו חדש. שגרה חדשה זו יכולה להיות מושתתת על שלושה רכיבים — איתור חולים ממוקד ומהיר, מדיניות דיפרנציאלית ודינמית באזורים וקהילות ממוקדות, ומדיניות ייחודית לאוכלוסיית המחלימים.

כל זאת במקביל להמשך התאמת המשק לעבודה מרחוק, להתנהלות יומיומית תוך ריחוק חברתי והיגיינה סביבתית בכל מקום עבודה, והמשך בניית תשתיות רפואיות והגנה מרבית על צוותים רפואיים.

אנסה לתת קווים לדמותה של השגרה החדשה.

הרכיב הראשון — פעילות יעילה ונחושה לאיתור חולים חדשים, ולהוצאתם במהירות ממעגל ההדבקה. לשם כך יש לוודא "סגירת מעגל" מהירה. התהליך הרב־שלבי של איתור חשודים בהדבקה ובדיקתם לקורונה, בידוד מהיר של החולים, חקירה אפידמיולוגית ובידוד מהיר של המגעים — חייב להתבצע במהירות ובדייקנות. כל זאת צריך להתקיים גם בהינתן מספר גדול של חולים ומגעים.

מיון ביולוגי בבית חולים שערי צדק
אמיל סלמן

כדי שתנאי זה יתקיים, נדרש שילוב של מספר יכולות שכיום עדיין אינן מיטביות — ביצוע נרחב ומושכל של בדיקות לכל מגעי החולים, תשובות מהירות לחיוביים והוצאתם מהמעגל המשפחתי למלונות כדי למנוע המשך הדבקה, חקירה אפידמיולוגית ידנית ואלקטרונית, הנחיות מהירות למגעים לבידוד עצמי ואכיפה נחושה קרוב לזמן אמת של כל הנחיה והנחיה, בכל שכבות האוכלוסייה.

הרכיב השני — מדיניות סגר דיפרנציאלי (לפי אזורים וקהילות) ומשתנה דינמית. קהילות בהן מתקיימת העברה מתמדת מאדם לאדם ואוכלוסיות פגיעות במיוחד כמו קשישים צריכות להישאר בסגר מחמיר, בעוד בקהילות בהן נמנעת העברה שכזו ניתן להמשיך ולהקל. חשבו על חלוקת הארץ לאזורים. דוגמה להמחשה — דמיינו לכם שביום מסוים מודיעים ברדיו שאזורים א,ב, ו-ד' יוצאים לעבודה, ואזור ג' בסגר. ביום אחר, גם אזור א' נדרש לסגר לאור ממצאי ניטור התחלואה. ברור שמדיניות זו לא תמנע לחלוטין זליגה בין אזורים וסקטורים, אך היא תגביל אותה משמעותית. ותחת שאר הרכיבים — יכול להיות בכך די.

בכדי לאפשר ולכוון מדיניות זו, נדרש תהליך מתמיד של "מודיעין בזמן אמת" — סקר מתמשך של תחלואה מדיווח עצמי, וסקרים מתמשכים להדבקה — מבדיקות קורונה מדגמיות בקהילות שונות בכדי לזהות התפרצויות בשלב מוקדם ככל האפשר.

בהקשר זה של ניטור מתמיד, ישראל מקיימת מאמץ ייחודי שהינו כעת מודל לחיקוי גם בזירה הבינלאומית. בפרויקט לאומי משותף אשר סייעתי לתכנן ולהוציא לפועל, פועלים משרד הבריאות, קופות החולים, מכון ויצמן (בהובלת פרופ' ערן סגל, אשר יזם את הפעילות המדעית בתחום), וחברת דיאגנוסטיק רובוטיק (בהובלת פרופ' קירה רדינסקי), לביצוע סקר תסמינים יומי. הסקר מתבצע באמצעות פנייה מרוכזת במסרונים, ושירותי בריאות כללית היתה הראשונה להוציא אותו לפועל כבר בשבוע שעבר. המבוטחים מקבלים סמס המפנה לסקר יומי אנונימי, בו מתבקש המשיב לעדכן האם סבל היום מסדרת תסמינים (חום, שיעול וכד'), ולתת פרטים גיאוגרפיים ודמוגרפיים בסיסיים. המידע המצטבר יסייע רבות בניטור, ואיתור מוקדי תחלואה חדשים.

בתוך הסטטוס קוו החדש, האוכלוסייה המבוגרת תיוותר לזמן נוסף כ"אי" מבודד בתוך כל קהילה, אשר צריך להמשיך ולקבל מענה יומיומי לצרכיו הפיסיים, הרגשיים והחברתיים בשגרה החדשה.

הרכיב השלישי — מרגע שיהיו בדיקות דם זמינות, נוכל לבצע בדיקות המוניות ולהגדיר קבוצה גדלה והולכת של "מחלימים חסינים". קבוצה זו תיקח תפקידי מפתח בתפעול המשק החיוני, כמעט ללא מגבלות. גם קשישים אשר חלו והחלימו יוכלו לחזור לתפקוד רגיל. האתגר ימשיך להיות המשך התפשטות הדרגתית של המחלה באוכלוסייה, בלי לגרום לרוויה של הרכיבים הקריטיים של מערכת הבריאות.       

אסטרטגיית היציאה — תהליך דינמי של התנסות והערכה

להערכתי, תהליך הקלת ההסגר יתנהל כתהליך הדרגתי של התנסות והערכה מחודשת, בסבבים של מספר שבועות. בכל פעם משוחררת מגבלה משמעותית אחת או יותר, ואז מתחילה המתנה מתוחה בת מספר שבועות כדי להעריך את ההשפעות של ההקלה על קצב הופעת המקרים החדשים. אם קצב ההכפלה לא הואץ משמעותית, ומרווח הביטחון של מיטות האשפוז והטיפול נמרץ לא התמלאו — אפשר לשחרר עוד רכיב.

ככלל, יש לתעדף שחרור מגבלות אשר מהוות עול משמעותי על התאוששות המשק, וסיכון מינימלי להתפרצות מחודשת. סביר לכן שהפעלה מחודשת של התעשייה והמסחר תהיה נכונה יותר כצעד מוקדם, לעומת החזרת הילדים לבתי הספר בהיותם סוכני הדבקה מרכזיים ברוב המחלות הנשימתיות, אשר עשויה להידחות לשלב מעט יותר מאוחר.

את מהלך היציאה ההדרגתית מהסגר אנו חייבים ללוות בהיערכות תשתיתית לחורף הקרוב, אשר בדומה למגפות מן העבר, עלול להביא עמו גל שני ונרחב מהקודם בשל תחלואה מקבילה בשפעת ובקורונה אשר תביא לעלייה דרמטית במידבקות.

זה הזמן לגבש ולשכלל את אסטרטגיית היציאה, ולהכין את הקרקע ליישומה שכן היא מחייבת תשתיות ותנאים מתלים שעדיין לא הושלמו. בכל מקרה, כולנו צריכים להתחיל לדמיין את החיים תחת שגרה חדשה ודינמית, אשר באופן הדרגתי על פני מספר חודשים תאפשר לרובנו לחזור לעבודה, תחביבים, וחיי חברה, במגבלות ותנאים חדשים אך טובים לאין שיעור מהסגר המתחייב כעת.

פרופ' בליצר הוא ראש מערך החדשנות בכללית וחבר בצוות הטיפול במגפות של משרד הבריאות



תגובות

דלג על התגובות

בשליחת תגובה זו הנני מצהיר שאני מסכים/מסכימה עם תנאי השימוש של אתר הארץ

סדר את התגובות

כתבות שאולי פספסתם

*#
בואו לגלות את עמוד הכתבה החדש שלנו